Asociación Mexicana de Micología Médica A.C.

ESPOROTRICOSIS

Dra. Francisca Hernández-Hernández

Dra. Patricia Manzano-Gayosso

Unidad de Micología.

Departamento de Microbiología y Parasitología.

Facultad de Medicina, UNAM.

La esporotricosis es una enfermedad subaguda o crónica, de localización inicialmente subcutánea o pulmonar, causada por especies de hongos del género Sporothrix. Es adquirida por la inoculación traumática en piel o, en menor frecuencia, por inhalación de conidios. Los agentes causales habitan principalmente en el suelo y en los vegetales, y son termo-dimórficos. En los últimos años ha aumentado el número de reportes de esporotricosis asociada a rasguño de gatos, por lo que es considerada enfermedad zoonótica.

Existen varias especies de Sporothrix asociadas a la enfermedad. Filogenéticamente han sido divididas en dos grupos: el clado clínico (S. brasiliensis, S. schenckii, S. globosa y S. luriei) y el clado ambiental (S. chilensis, S. mexicana y S. pallida). Hasta hace pocos años la única especie conocida y reportada en todo el mundo como causa de enfermedad era S. schenckii; actualmente los estudios moleculares han mostrado diferencia en la distribución geográfica de las especies: en Norteamérica y varios países de Sudamérica, la especie más común es S. schenckii; en China predomina S. globosa, y en el Sur y Sureste de Brasil predomina S. brasiliensis, particularmente en las formas zoonóticas. Países como Perú, China, Japón y Brasil han reportado un número importante de casos, cuya frecuencia oscila entre 1.3% y 9%. Con excepción de algunos centros de referencia, en México no existe un registro integral de los casos detectados en todo el país; sin embargo, la esporotricosis es considerada la micosis subcutánea más frecuente. Los estados con mayor número de reportes son Jalisco, Puebla y diferentes centros de diagnóstico de la Ciudad de México.

La esporotricosis puede afectar a toda la población, pero existe mayor riesgo en hombres y mujeres ocupacionalmente expuestos, niños en riesgo por sus actividades lúdicas y personas inmunosuprimidas. La frecuencia de la enfermedad por género, o incluso por forma clínica, es variable en diversos reportes: la frecuencia en hombres y mujeres es similar en las formas cutáneas; algunos estudios han encontrado mayor frecuencia en mujeres; los casos pulmonares y osteoarticulares son más comunes en hombres en una proporción de 3:1.

Formas Clínicas y Síntomas

En general existen varias formas clínicas: linfocutánea, cutánea fija, mucocutánea, diseminada y extracutánea, en orden decreciente de frecuencia. La severidad y extensión de las lesiones dependen principalmente de la capacidad de respuesta inmune e inflamatoria del hospedero, de la carga fúngica inoculada y probablemente de la especie fúngica infectante.

La esporotricosis linfocutánea o linfangítica, inicia en forma de nódulo en el sitio de inoculación; crece para formar una nudosidad, el cual se reblandece y después drena material purulento dejando una úlcera; esta lesión recibe el nombre de chancro de inoculación. Esta úlcera generalmente cura, para dar lugar a otras lesiones similares que siguen el trayecto linfático regional (Figura 1).

Figura 1. Esporotricosis linfocutánea. (Colección M. Jorge Mayorga-Rodríguez. CEREMI. Instituto Dermatológico de Jalisco).

La forma cutánea fija consiste en una sola lesión en el sitio de inoculación y similar al chancro de inoculación, pero que no se disemina. Esta placa, de bordes bien definidos y firmes, puede crecer lentamente. Frecuentemente se acompaña de eritema intenso y/o lesiones vegetativas, costrosas, descamativas o hemáticas (Figura 2).

Figura 2. Esporotricosis cutánea. (Colección M. Jorge Mayorga-Rodríguez. CEREMI. Instituto Dermatológico de Jalisco).

En la forma mucocutánea, cualquier mucosa puede ser afectada; sin embargo, la mucosa ocular es comúnmente involucrada, causando conjuntivitis, episcleritis, uveítis, etc. Cuando el conducto lagrimal es afectado, la dacriocistitis puede permanecer como secuela.

La esporotricosis osteo-articular puede ser secundaria a la infección de un sitio cercano, a la diseminación por vía hematógena, o incluso presentarse sin lesiones previas (Figura 3).

Figura 3. Esporotricosis cutánea fija con afección articular. (Colección M. Jorge Mayorga-Rodríguez. CEREMI. Instituto Dermatológico de Jalisco).

Los pulmones pueden ser el órgano primario de infección por la inhalación de propágulos infecciosos de Sporothrix, o ser un órgano secundario a una diseminación por vía hematógena. Los signos y síntomas son inespecíficos (tos, fiebre, disnea, expectoración hemoptoica, etc), por lo que el diagnóstico puede ser tardío. En estos casos los estudios de imagenología (Rayos X, tomografía, resonancia magnética) son auxiliares en la identificación de las lesiones como infiltrados retículo-nodulares, cavidades, fibrosis o lesiones de aspecto tumoral.

Los pacientes con algún factor de inmunocompromiso (como el alcoholismo, la desnutrición severa, la adicción crónica a drogas ilícitas, el uso de medicamentos inmunosupresores, la infección con el virus de inmunodeficiencia humana) están más propensos a desarrollar las formas diseminadas de esporotricosis. Cualquier órgano puede ser afectado, pero sobresalen huesos, articulaciones, pulmones, sistema nervioso central y piel. En la piel las lesiones son polimórficas. En las formas diseminadas la sepsis es una condición con alto riesgo de desenlace fatal (Figura 4).

Figura 4. Esporotricosis diseminada. (Colección M. Jorge Mayorga-Rodríguez. CEREMI. Instituto Dermatológico de Jalisco).

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico habitualmente es confirmado a partir de: pus obtenido por aspirado de los gomas; exudado o curetaje de las úlceras; fragmento del tejido obtenido por biopsia; esputo; líquido de aspirado bronquio-alveolar. Los principales procedimientos son:

  1. Examen microscópico directo con KOH. Deben buscarse células levaduriformes. La sensibilidad de la técnica es baja.
  2. Frotis teñido con Gram. Deben buscarse células levaduriformes.
  3. Frotis contrastado con blanco de calcofluor. Es de mayor utilidad para la observación de células levaduriformes.
  4. Histopatología. Útil para detectar estructuras levaduriformes alargadas, redondas, cilíndricas, únicas o con gemación, o con proyecciones digitiformes. Pueden utilizarse diferentes tinciones: hematoxilina eosina (H-E), ácido peryódico de Schiff (estructuras de color rojo) o plata metenamina de Gomori-Grocott (estructuras de color negro). Los hallazgos histopatológicos con H-E en la epidermis son: hiperqueratosis, acantosis y microabscesos intraepidérmicos. En la dermis se observa la formación de un granuloma supurativo, que consiste en un microabsceso central con múltiples neutrófilos y eosinófilos; una capa intermedia con células mononucleares, linfocitos, y en el área más externa plasmocitos y fibroblastos. El cuerpo asteroide es posible observarlo en la parte central del granuloma, como una levadura central rodeada por proyecciones eosinofílicas. Las estructuras alargadas (en forma de cigarro) y la levadura del cuerpo asteroide miden de 3 a 5 µm de diámetro; el material eosinofílico del cuerpo asteroide puede medir hasta 10 µm de grosor (Figura 5). También es posible encontrar estructuras levaduriformes en el interior de células gigantes. El cuerpo asteroide se presenta entre el 23% al 66%.
Figura 5. Estudio histopatológico de tejido infectado con S. schenckii. A: levadura única con gemación (círculos). Tinción de PAS. (Colección Francisca Hernández-Hernández, Facultad de Medicina, UNAM). B: Cuerpo asteroide. Tinción de HE. (Colección M. Jorge Mayorga-Rodríguez. CEREMI. Instituto Dermatológico de Jalisco).

5. Cultivo en agar dextrosa Sabouraud. Este procedimiento es considerado el estándar de oro para establecer el diagnóstico definitivo de esporotricosis. El desarrollo de Sporothrix spp. se observa entre los 3 a 20 días de incubación a 25°C-30°C. Las colonias típicas de 4 a 6 días son húmedas, de color blanquecino y un halo obscuro; a los 10 a 20 días se tornan marrón obscuras, de aspecto membranoso. El crecimiento del hongo en BHI a 37°C muestra colonias de aspecto cremoso, de color blanquecino (Figura 6). En la morfología microscópica hifas septadas, hialinas, ramificadas, con conidióforos en cuyo extremo distal se producen conidios piriformes, ovales, redondeados, en disposición simpodial, semejantes a “flor de margarita” o “flor de durazno”, además de conidios sésiles. De las colonias pigmentadas frecuentemente se observan conidios ovoides o triangulares, pigmentados (Figura 7). A 37°C se logra la conversión a fase levaduriforme formando estructuras de 15-20 µm, uni o multigemantes.

Figura 6. Cultivo de Sporothrix schenckii en agar dextrosa Sabouraud. Colonia albina (A) y colonia pigmentada (B). (Colección Dra. Francisca Hernández-Hernández. Facultad de Medicina, UNAM).
Figura 7. Examen microscópico de Sporothrix schenckii. A: contrastado con azul de algodón a partir de agar papa dextrosa. B: contrastado con lactofenol a partir de agar harina de maíz. (Colección Dra. Francisca Hernández-Hernández. Facultad de medicina, UNAM).
  1. Inmunodiagnóstico. Éste puede realizarse in vivo mediante:
  2. Intradermorreacción a la esporotricina, la cual es positiva por la observación de induración eritematosa mayor de 5 mm a las 48 horas. No se considera una prueba diagnóstica, ya que solo indica contacto previo con el hongo. Esta prueba es de utilidad en estudios epidemiológicos.
  3. Aglutinación de partículas de látex. Es una prueba cualitativa, útil en el diagnóstico temprano de la esporotricosis cutánea. La sensibilidad de la prueba es de 100% y la especificidad es de 54%.
  4. Inmunofluorescencia indirecta. Esta prueba pone en evidencia las estructuras parasitarias en el 100% de los fragmentos de tejido de las lesiones de pacientes con esporotricosis cutánea.

 

Tratamiento

Esporotricosis linfocutánea o cutáneo fija. De acuerdo con la guía terapéutica de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas la primera línea consiste en la administración de itraconazol 200 mg/día hasta la curación de todas las lesiones, aproximadamente 3 a 6 meses.

En caso de respuesta deficiente al esquema anterior, se recomienda alguno de los siguientes lineamientos: 1) incrementar la dosis de itraconazol a 200 mg/dos veces al día; 2) terbinafina 500 mg/dos veces al día; 3) solución saturada de yoduro de potasio, iniciando con cinco gotas, tres veces al día; aumentar la dosis semanal, hasta 25 a 40 gotas, tres veces al día. El yoduro de potasio es de utilidad por su bajo costo y efectividad. Las desventajas son la intolerancia gástrica, el abandono al tratamiento, por el uso prolongado y recaídas comunes.

Fluconazol a dosis de 400 a 800 mg/día, indicado en los pacientes con intolerancia a otros fármacos.

La termoterapia local está indicada en pacientes embarazadas, que presentan una esporotricosis cutánea fija. En los casos severos administración de anfotericina B.

Para la esporotricosis pulmonar el esquema terapéutico es: Pulmonar severa: 1) anfotericina B en formulación lipídica, 3 a 5 mg/Kg/día. 2) Anfotericina B desoxicolato 0.7 a 1 mg/Kg/día. 3) Después de respuesta favorable, cambiar por itraconazol 200 mg/dos veces al día, hasta completar 12 meses de tratamiento. Esporotricosis leve: itraconazol 200 mg/dos veces al día, durante 12 meses.

Esporotricosis diseminada o sistémica. 1) Mismo esquema que en la esporotricosis pulmonar. 2) Itraconazol 200 mg/día, indicado de por vida en pacientes con inmunosupresión.

Tratamiento en niños con diagnóstico de esporotricosis linfocutánea o cutánea fija. 1) Itraconazol en dosis de 6 a 10 mg/Kg, máximo de 400 mg/día. 2) Tratamiento alterno: solución saturada de yoduro de potasio, 1 gota/tres veces al día; de acuerdo a la tolerancia, incrementar a un máximo de 40-50 gotas/tres veces al día.

Tratamiento en niños con diagnóstico de esporotricosis diseminada. 1. Terapia de inicio: anfotericina B, 0.7 mg/Kg/día. Continuar con itraconazol 6 a 10 mg/kg hasta un máximo 400 mg/día.

 

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