DERMATOFITOSIS

Dra. Marina Romero Navarrete

Dermatóloga

marinaromero@live.com.mx

 

 

MSP. Aureliano D. Castillo Solana

Epidemiólogo

aurecastillo@hotmail.com

 

Hospital General de Acapulco, Gro.

Secretaria de salud

 

Sinonimia

Se les conoce como epidermofitosis, tiñas, tineas, dermatoficias, epidermoficias,

Definición

Micosis superficiales que afectan el estrato córneo del pelo y uñas de humanos y animales. Los dermatofitos son hongos parásitos de la queratina es decir queratofilicos.

Conforman principalmente tres géneros Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, en menor proporción Nannizzia.

Su clasificación actual es por análisis filogenético, agrupados en 7 clados, denominados con las letras A-G y 2 sin clado Ctenomyces serratus y Guarromyces ceretanicus, 56 aceptados, 23 son patógenos para el humano, como se muestran en la tabla 1.

De acuerdo con su hábitat se clasifican en antropofílicos (humanos), zoofílicos (animales) y geofílicos (suelo).

Epidemiología

Endémicas a nivel mundial, en especial en zonas tropicales, favorecidas por la humedad, uso de calzado cerrado de material de plástico, ropa sintética, malos hábitos higiénicos, ocupación (bomberos, militares, policías, deportistas, trabajadores de pescaderías, lavadores de carros, empleados de gasolineras). En algunas existe predisposición genética (Tokelau, enfermedad de Hadida). Las migraciones han favorecido el cambio en la distribución de especies de dermatofitos, no se conoce su incidencia y prevalencia global, porque no es obligatoria su notificación al Sector Salud, las estadísticas por variedad clínica, grupo de edad, sexo y especie varían entre países, también de acuerdo con publicaciones de los centros micológicos de referencia y revisiones sistemáticas, están consideradas dentro de las 10 principales dermatosis en la consulta dermatológica.

Sus variedades clínicas son de acuerdo con el área del cuerpo afectada, cuando parasita el pelo se le denomina Tiña de la cabeza o tinea capitis, en México de acuerdo con el 4º Consenso Nacional de Micosis de 2008, ocupa el cuarto lugar, con frecuencia de 4-10%, son causadas por M. canis en 80% y T. tonsurans 15%, predomina en niños hasta un 97%, afecta por igual a ambos sexos, involuciona en la pubertad.  En adultos es de 3-5%, su frecuencia en el departamento de micología del Hospital “Dr. Eduardo Liceaga es de 3.2%, con predominio en mujeres, los agentes etiológicos son M. canis, T. tonsurans, T. rubrum, en menor proporción N. gypsea, T. mentagrophites, T. verrucosum y T. rubrum, se han reportado casos en personas inmunocomprometidas (trasplantados, enfermedad de Hodgkin, leucemia, VIH, diabetes mellitus, en tratamiento con metrotexato o altas dosis de corticoesteroides).

Los pelos afectados pueden presentar 5 tipos de parasitación, 3 ectoendothrix microspórica por M. canis, microide-T. mentagrophytes, megasporada-T. verrucosum) y endothrix (tricofítica-T. tonsurans y fávica-T. schoenleinii).

Cuadro clínico

Clínicamente se clasifica en seca e inflamatoria. La tiña seca representa hasta el 85% de los casos, de acuerdo con su morfología puede ser microspórica, casi siempre por M. canis, generalmente es una placa grande pseuodoalopécica de forma circular, escamosa, con abundantes pelos cortos que dan la impresión de haber sido cortados al mismo nivel por una podadora de césped. La variedad tricofítica frecuentemente es causada por T. tonsurans, consiste en varias placas pseudoalopécicas y escamosas con pelos cortos que dan la apariencia de pequeños “granos de pólvora” también se le conoce como “signo del escopetazo”.

La tiña de la cabeza en los adultos hay descamación difusa, pelos escasos, cortos entremezclados con pelos sanos, alopecia leve y prurito.

La tiña inflamatoria o querion (que en griego significa panal) de Celso, se presenta hasta en un 15% los agentes causales son M. canis y T. mentagrophytes var. mentagrophytes, en menor proporción T. verrucosum, N. gypsea y T. violaceum, inicia como una tiña seca, posteriormente se agrega eritema e inflamación, formándose un plastrón doloroso al tacto, bien delimitado, constituido por pústulas foliculares, abscesos múltiples, úlceras y costras melicéricas, pueden presentarse adenopatías cervicales y retroauriculares, se confunde con un absceso piógeno que con frecuencia se intenta desbridar.

La tiña fávica en nuestro país es rara, su agente etiológico es T. schoenleinii, se caracteriza clínicamente por la presencia de escútulas (cazoletas) constituidas por masas de filamentos cubiertas por costras melicéricas que dan el aspecto de miel en panal y despiden olor a “ratón mojado”, pelos largos amarillo-grisáceos, deformados, sin brillo que provocan alopecia cicatricial, de evolución crónica, se refiere ardor y prurito intenso.

Tiña de la cabeza seca microspórica, placa pseudoalopécica con escamas y pelos cortos. Colección Dra. Marina Romero Navarrete
Tiña de cabeza inflamatoria ó querion de Celso. Áreas pseudoalopécicas con aumento de volumen y pústulas Colección Dra. Marina Romero Navarrete

Cuando afecta el cuerpo se denomina tiña del cuerpo o tinea corporis, afecta ambos sexos, causada por T. rubrum (70%) y Microsporum canis (20%), en menor frecuencia T. mentagrophytes, T. tonsurans, N. gypsea y E. floccosum.

Pueden aparecer las lesiones en cualquier parte del cuerpo, predomina en tronco, extremidades, inicia como una pápula pruriginosa que se expande en forma radial y concéntrica dando lesiones en placas eritematoescamosas con borde activo elevado el cuál puede tener pápulas o microvesículas,  al romperse se forman costras melicéricas, el área central puede estar hiper o hipopigmentada y con menos escama, pruriginosas, en personas con diabetes mellitus, linfomas, VIH/SIDA, síndrome de Cushing y en ancianos, son más extensas, infiltradas y eritematosas.

Tiña del cuerpo, múltiples placas eritemato-escamosas Colección. Dra. Marina Romero Navarrete

En las ingles se le llama tiña inguinal o crural, puede afectar el perine, rara vez genitales, las especies que la ocasionan son T. rubrum (85%), T. interdigitale var. interdigitale (10%) y E. floccosum (5%), menos frecuentes T. tonsurans, M. canis y N. gypsea. El contagio puede ser por contacto directo o fómites, generalmente el foco primario es por autoinoculación con tiña de los pies, los factores predisponentes que se han señalado son obesidad, hiperhidrosis, mala higiene y en personas que pasan tiempos prolongados sentados. La presentan adultos entre la tercera y cuarta década de la vida, más frecuente en hombres que en mujeres en una relación 3:1. Clínicamente su morfología es similar a la tiña del cuerpo con placas eritematoescamosas, borde activo elevado compuesto por escamas, microvesículas, costras melicéricas y hemáticas, dando un cuadro clínico que corresponde al llamado “eccema marginado de Hebra”. El prurito puede ser leve o intenso, el cuadro clínico se modifica con la aplicación de esteroides tópicos solos o combinados y la tiña se puede extender a los genitales.

Tiña de la ingle, placa con borde activo y escamas. Colección Dra. Marina Romero Navarrete

La tiña de las manos es causada generalmente por T. rubrum (80%), T. interdigitale (15%), predominan los casos unilaterales (75%), tiene 3 variedades clínicas, la más frecuente es la hiperqueratósica se manifiesta con descamación fina o por placas eritematoescamosas, le sigue la vesiculosa y después la intertriginosa.

Hay una combinación de afectación en manos y pies denominado “síndrome de dos pies y una mano”, el diagnóstico diferencial es con candidosis, psoriasis, liquen plano, hiperhidrosis, ides, queratodermia plantar, queratólisis puntacta-palmar, dermatitis por contacto, eccema dishidrótico crónico de las manos.

 

A la tiña de los pies o tinea pedis, se le conoce como pie de atleta, afecta principalmente pliegues interdigitales, plantas y muy pocas veces el dorso. Se adquiere de persona a persona al contacto con esporas en piscinas, baños públicos o fómites (calcetines, toallas, calzado infectado). Mas frecuente en adultos, predomina en hombres en relación 3:1, frecuente en soldados, deportistas, bomberos, lavadores de carros. Los agentes aislados más frecuentes son T. rubrum (85%), T. interdigitale var. interdigitale (15%), y E. floccosum (5%), en menor frecuencia M. canis, N. gypsea y T. tonsurans. Se describen 3 variedades clínicas, la más común es la intertriginosa, que se presentan con mayor frecuencia entre los dedos 4º y 5º, constituida por escamas, maceración, eritema, poco pruriginosa, en la fase aguda se presenta la variedad vesiculosa, con pequeñas vesículas en planta y dorso del pie, que al romperse dejan zonas de escamas y costras melicéricas muy pruriginosa; la variedad “tiña tipo mocasín” se extiende a la planta y dorso del pie, donde se observa el borde activo; la variedad hiperqueratósica es crónica, constituida por extensas zonas de hiperqueratosis, con predominio plantar, los pacientes refieren prurito intenso y dolor.

 

Las complicaciones más frecuentes son dermatitis por contacto ocasionada por tratamientos múltiples, infecciones bacterianas (impétigo), “ides” que son una respuesta de hipersensibilidad a distancia por lo general se expresan en manos que desaparecen al tratar la tiña de los pies.

Tiña de los pies, variedad interdigital. Colección Dra. Marina Romero Navarrete

La tiña de las uñas u onicomicosis afecta a la población general, todas las edades, más frecuente en adultos, actualmente hay un incremento en el reporte en niños, la onicomicosis en pies es consecutiva a una tiña de los pies. Son causadas por T. rubrum (52-80%) T. interdigitale (10%), T. mentagrophytes (8%), MicrosporumEpidermophyton, por levaduras del género Candida especies albicans (42.8 %), krusei (28.4%), tropicalis (15.8%) y glabrata (12.9%) y mohos no dermatofitos (MND), los más frecuentes Fusarium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spp. y Neoscytalidium spp.    

Se presentan en 18-60% de las onicopatias en varones adultos y en el 8% en niños, dermatofitos, 20% por Candida y 4-8% por mohos no dermatofitos. La leuconiquia se observa más comúnmente en pacientes con SIDA y con trasplante de órganos

Afectan las uñas de los pies (70-80%) de las manos (27%), ambas (3%), pueden ser ocupacional o se relaciona con diabetes o con algún dato de inmunosupresión, se asocia a uñas afectadas por psoriasis en un 20-30%.

Se dividen por su forma clínica en onicomiosis subungueal distal y lateral (OSDL), que es la más frecuente, onicomicosis subungueal lateral (OSL), onicomicosis subungueal proximal (OSP), onicomicosis distrófica total (ODT) y onicomicosis blanca superficial (OBS) recientemente se ha descrito la variedad endónix poco frecuente en México, producida por T. soudanense y T. violaceum.

Onicomicosis subungueal proximal. Colección Dra. Marina Romero Navarrete
Onicomicosis, subungueal distal. Colección Dra. Marina Romero Navarrete

Estudio micológico

Para el diagnóstico en tiña de la cabeza por dermatofitos se utiliza luz de Wood, solo M. canis y M. audouniii genera fluorescencia verde brillante, T. schoenleinii gris verdoso y N. gypsea verde claro; el examen directo con KOH o negro de clorazol y cultivo confirman el diagnóstico; los medios rutinarios son agar dextrosa Sabouraud y agar Sabouraud más antibióticos, para identificación de especie se utilizan métodos proteómicos de MALDI-TOF-MS y PCR. En tiña de la cabeza se utiliza la tricoscopia, cuyos patrones de pelos cortos, en coma, sacacorcho, cola de cochino, código morse, zigzag, fueron descritos en 2011 en Polonia, 2014 en República Dominicana y 2015 en México en el Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio.

Dermatoscopia, pelos cortos, en coma y cola de cochino.
Examen directo de pelo, parasitación ectoendótrix microscosporico (KOH 20%). Colección Dra. Marina Romero Navarrete
Microsporum canis. Colección Dra. Francisca Hernández Hernández. UNAM.
Trichophyton rubrum. Colección Francisca Hernández Hernández. UNAM.
Epidermophyton floccosum. Colección Dr. Méndez-Tovar
Trichophyton mentagrophytes. Colección Dra. Francisca Hernández Hernández. UNAM.

Tratamiento

En relación con el tratamiento se debe considerar la topografía, extensión, género y especie. El enfoque actual en infecciones localizadas es utilizar antifúngicos tópicos (crema, ungüento, solución, laca, queratolíticos), por vía oral en tiña seca e inflamatoria de la cabeza, uñas, en aquellas muy extensas, crónicas, recidivantes, corticoestropeadas y en pacientes con estados de inmunosupresión (diabetes, SIDA, neoplasias), la tasa de curación oscila entre 80-90% en ambos tipos de tratamiento, siempre y cuando se utilicen de acuerdo con la prescripción médica.

Como medidas de profilaxis se recomienda en soldados, bomberos, deportistas y personas que utilizan calzado cerrado o botas de plástico talco o un antimicótico en polvo y calcetines de algodón para disminuir el exceso de sudoración, en personas que por ocupación o costumbre utilicen baños públicos, piscinas, hoteles deben utilizar calzado personal de baño.

Tabla 1. Dermatofitos patógenos para el ser humano por clados y hábitat.

* Identificados por biología molecular en perros y gatos como portadores 

   asintomáticos.

** Cepa no disponible para su estudio de Hoog GS. 

*** Zoofílica y Geofílica

Referencias

  1. de Hoog GS, Dukik K, Monod M, Packeu A, Stubbe D, Hendrickx M, Kupsch C, Stielow JB, Freeke J, Göker M, Rezaei-Matehkolaei A, Mirhendi H, Gräser Y.2017. Toward a Novel Multilocus Phylogenetic Taxonomy for the Dermatophytes. Mycopathologia   182:5–31
  2. Hay R.  2018. Therapy of skin, hair and nail fungal infections. J. Fungi (Basel) 4(3):99. doi:10.3390/jof4030099
  3. Jáuregui AE, Quiñones VR. 2015 Tricoscopia en tiña de la cabeza. Dermatol Rev Mex 59:142-49.
  4. Rodríguez CC, Martínez HE, Szepietowski JC, Pinto AR, Frías deLMG, Espinosa HVM, et al. 2020. A systematic review of worldwide data on tinea capitis: analysis of the last 20 years. JEADV doi: 10.1111/jdv.16951.